配制，配戴角膜矫形镜的注意事项及费用大神们帮帮忙

青少年近视患病率越来越高，目前已引起众多研究人员的关注。近视的发展除给人们学习生活带来不便外，高度近视还可引起一系列严重眼部并发症，因此对青少年近视的早期预防、有效矫正治疗和有效控制已成为眼视光学领域的重要课题。采用非手术控制近视的方法介绍起来有很多种，但目前经国内外专家在临床上反复验证，取得比较确切效果的是硬性透气性接触镜（RGPCL）的矫正与治疗，包括普通RGPCL与角膜矫形镜（Ortho-K CL），尤其是近几年新兴起来的Ortho-K CL，以其特有的降低近视速度快、效果显著、不破坏角膜组织、安全、可预测、可逆性、可调控的优势，已在全球范围逐步地进行推广使用。 我们自1998年底引入这项技术，到目前为止在京津地区已为1400余名近视患者进行了治疗，取得了良好的成绩与一定的临床使用经验，愿在专业领域与大家进行交流和探讨。 资料和方法 1、观察对象。1998～2004年期间，配戴Ortho-K CL近视患者1410名，年龄7岁～48岁，其中96%为低于18岁的青少年患者，女62%，男38%。近视度≤4.50 D者采用过夜戴镜（overnight wear ，OW）方式，942/66.8%； 近视＞4.50D者采用日间戴镜（daily wear，DW）方式，468/33.2%。另外随访观察了350余名在其他机构验配Ortho-K CL的患者。 2、片材料与设计。均选用高透氧性硬性接触镜材料，如Boston XO，Equalens Ⅱ，Fluoroperm 92，HDS等，Dk值（透氧系数）58～100。所用Ortho-K CL为后表面与角膜前表面几何形状恰恰相反的所谓逆几何形3-5弧大直径现代设计，以达到促使角膜快速合理变形，短期内迅速降低1.0D—5.0D屈光度的目的。 3、选择Ortho-K CL适应症。根据下列要求选择适宜配戴Ortho-K CL的近视人群。 （1）7岁以上年龄, 少年儿童进行性近视。 （2）球镜度0.75～4.50D（夜戴），＞4.50D（日戴）。 （3）< 1.50D顺规角膜散光，或散光度少于1/3球镜度，≤0.75D逆规散光。 （4）常参加娱乐和体育活动，不希望戴任何矫正眼镜。 （5）某些特殊职业的轻度近视患者，如：警察、消防员、军人、深海潜水员、或高空飞行员，既需要良好的裸眼视力，又不允许配戴任何眼镜或施行角膜屈光性手术。 （6）希望在一定期间短暂地降低全部或部分近视度。 （7）无角结膜疾病、其他眼疾或配戴RGP的禁忌症。 （8）依从性好，有经济能力承担治疗期间所有费用。 4、验配方法。Ortho-K CL的特殊设计体现了与普通RGP镜（顺应角膜前表面形状）完全不同的配适状态（fitting）。良好的矫形效果必须有良好fitting保证，一旦出现中心定位不良，有偏斜，或镜片各弧度与角膜解剖部位不匹配，活动度不适宜等问题，将会引起各种角膜的不良变形，由此而导致效果不佳，甚至失败。因此对Ortho-K CL的验配、检查和监控需遵照更为严谨的医疗程序进行。 Ortho-K CL 简明验配程序如下： （1）咨询、建病历档案、记录病史（包括原戴镜史）。 （2）检查裸眼视力及戴原镜视力（包括测量原镜的所有相关数据）。 （3）裂隙灯检查。眼前节健康检查及泪膜破裂时间（BUT）检查。 （4）电脑验光及角膜曲率的测定。获得眼睛的球镜屈光度、柱镜屈光度、散光轴向等屈光度指标以及角膜平坦K值、陡峭K值、角膜散光值、散光轴向等。 （5）眼压检查（非接触眼压计），眼底检查。 （6）主觉验光。综合验光仪验光确定屈光度，测定视功能，必要时对患者进行散瞳，之后复验。 （7）泪液分泌量和泪膜性状检查及评价。 （8）计算机辅助的角膜地形图检查。 （9）非接触角膜内皮细胞检查。 （10）A超及角膜测厚检查。测量眼轴长度、前房深度和晶体厚度，测角膜中心及周边区厚度。 （11）酌情进行对比敏感度、波前像差等项特殊检查。 （12）根据检查结果判断患者是否适合配戴Ortho-K CL和适宜配戴Ortho-K CL的种类与方法，并如实告知患者及家属。 （13）根据检查结果和选择的Ortho-K CL种类利用试戴镜片进行试戴。 （14）试戴30-60分钟，待泪液稳定后观察配适状态并进行相应调整，必要时需会诊并请上级大夫指导。 （15）戴镜状态下电脑验光。 （16）片上验光，确定镜片度数及有关参数。 （17）根据试戴结果，最终确定患者应配戴的镜片参数，得出确切处方。 （18）再次向患者及其家属详细介绍Ortho-K CL配戴注意事项并签订治疗知情同意书。 （19）填写镜片订单，记录患者联络方式方法，告知患者大致取镜日期并要求患者本人亲自取镜。 （20）镜片送达后需检验镜片各参数是否符合处方值以及加工质量，并立即通知患者。 （21）取镜时，要认真核对患者姓名、镜片参数、确认镜片加工精度。 （22）患者戴新制镜片适应后，检查镜片配适状态、电脑验光仪测试、戴镜视力及角结膜反应等 （23）培训患者及家长如何摘镜、戴镜及清洁护理操作方法。指导患者进行摘戴镜练习，教会如何清洗、保存镜片，如何清除蛋白以及如何观察镜片等方法，直到患者完全掌握要领为止，并交代相关注意事项，最后发放配戴手册。 （24）为患者制定严格可行的定期复查计划。 （25）频繁定期观察视力、眼表健康状况、角膜曲率、角膜地形图、镜片洁净程度以及有无破损、变形等，确认护理操作是否规范并进一步进行指导。每3——6个月酌情检查角膜厚度、眼轴长度、角膜内皮细胞、对比敏感度、波前像差等项目。 临床评价结果 1、降低近视度 控制近视效果。 根据我们对戴镜3年以上的临床研究，中低度近视夜戴（OW）后，较高度近视日戴（DW）后，均出现显著的近视度降低和角膜曲率半径增大的改变。眼轴的变化，DW组两年后未见明显增长，OW组2年后可见一定增长（表1、2）。患者对裸眼视力的提高满意度很高（表3、4）。无论OW还是DW，均在6-12个月时疗效最为显著。一般根据医师建议和指导能及时更换镜片（1～2年），基本可维持稳定效果。 表1夜戴角膜矫形镜的治疗效果。 * 与戴镜前比较有显著性差异（P＜0.05＝。 *与戴镜前比较有显著性差异（P＜0.05）。 表2日戴角膜矫形镜的治疗效果。 * 与戴镜前比较有显著性差异（P＜0.05）。 表3角膜矫形镜夜戴前后的裸眼视力。 患者评价：非常满意63.0%，满意37.0%。 表4角膜矫形镜日戴前后的裸眼视力。 患者评价：非常满意42.0%， 满意37.0%，不满意21%。 2、停戴后屈光度变化。 表5、6显示经夜戴和日戴Ortho-K CL平均2年以上，停戴一段时间后角膜曲率和屈光度的变化。1组为停戴不足一个月，2组为停戴1～3个月，3组为停戴4个月或更长，最常停用3年，与戴镜前比较屈光度的变化甚微。第3组平均戴镜28.0～33.9个月，之后平均停戴12.8～14.2个月，球镜度平均增加仅0.35～0.40D，散光度变化-0.29～0.10D，与戴镜前比较均无显著性差异（P ＞0.05）。与同期配戴普通框架眼镜患者的近视增长（3年长幅1.50D～4.00D）相比，显著减少。 表5夜戴Ortho-K CL停戴后观察。 表6日戴Ortho-K CL停戴后观察。 3、Ortho-K CL对眼部的影响。 （1）角膜内皮细胞改变 ：观察戴镜18个月后角膜内皮细胞的改变，OW组无论内皮细胞密度，还是细胞形态，均出现显著性变化，而DW组均未见明显变化。 （2）角膜厚度的改变 ：戴镜初期角膜中央区轻度薄化，周边区轻度增厚，但6个月后逐步恢复接近正常。与OW组比较，DW组的变化更微小。 （3）角膜色素沉淀：在我中心验配Ortho-K CL的1400余例患者中未发现一例出现角膜色素沉淀的改变。在其他机构验配Ortho-K CL的病例中（全部采用夜戴方式），约17.3%出现角膜旁中心区上皮下环形或半环形棕色色素沉淀，恰如圆锥角膜的Fleischer 环。研究发现，出现色素环的病例中绝大多数fitting不良，中心偏位、过紧、甚至粘附于角膜，泪液循环差，角膜多不良变形甚至出现假性圆锥角膜，而且发现镜片使用时间长，原近视屈光度大以及Ortho-K CL设计降度大会使角膜色素环出现概率增加。但这种改变是可逆的，一旦停用或将夜戴改为日戴方式，数月后色素沉淀会逐渐消失。 （4）所有病例裂隙灯显微镜下观察均未见明显角、结膜异常改变。 （5）眼压的改变：非接触眼压测量显示戴镜初期眼压值降低，3个月后逐步回升，6 个月后接近戴镜前水平。DW组的变化值比较小。 （6）波前像差的改变：OW组和DW组戴镜中与戴镜前比较，除2阶像差（散光）外其余各阶像差均有显著性增高。摘镜后与戴镜前比较，OW组引起的各高阶像差的改变明显高于DW组。 讨论 1、根据我们的临床经验，成功验配Ortho-K CL的要素如下。 ①医学验光，矫正精确，充分考虑双眼协调与平衡。 ②全面考虑患者年龄、屈光状态、环境、家庭经济状况，以及用眼卫生与习惯等因素，选择适宜的镜片材质、设计及配戴方法。 ③必须检查角膜地形图、角膜内皮细胞、A超测眼轴长、角膜测厚、泪液性状等项，特别利用角膜地形图监控角膜形态变化的良否，以及时调整镜片配适与设计，并指导适时更新。 ④据测量数据选择适宜的试戴片进行试戴后处方，可提高验配成功率，并可有效预测角膜塑形的反应性。 ⑤熟练掌握裂隙灯下观察荧光染色后镜片与眼表面的配适状态（fitting）技术与调整 fitting技术。 ⑥者及其家长，确保每一环节的操作处理准确、熟练。严密监控治疗过程，要求患者良好的依从性，配合频繁的定期复查，一旦出现问题及时就诊。 ⑦护理产品的选用和使用方法，强调护理的规范性和始终如一的惯常性操作。 ⑧注意镜片的定期检查、检测和及时更新。通常一副镜片最常使用寿命不超过2年，建议1～1.5年更换。 2、比较两种配戴方式的优劣。 （1）OW降低近视速度快，家长容易配合护理，日间行动方便，眼内不易进入灰尘，但相对泪液循环差，不易获得良好稳定的中心定位，易出现带入性散光，镜片易变形或沉淀，对眼部的影响较大。 （2）DW容易获得良好稳定中心定位，泪液循环好，镜片沉淀物少，体现规律性改变，带入性散光少，对眼部的影响相对少可长期使用，但日间活动受限，镜片下容易进入灰尘，对儿童患者家长不易配合护理。 3、国际交流与评价。 2002年8月在加拿大多伦多召开的第一届全球角膜矫形术学术大会上，来自26个国家和地区的350余名专家发表了40余篇学术论文，并进行了专题讨论。其中18篇论文提出Ortho-K CL治疗、控制近视有显效，为67.4﹪～76.0﹪，10篇论文提出有效率为89. 0﹪～95.7﹪，无1篇论文提出无效。 与会专家基本上认为Ortho-K CL对近视眼的预防、控制、治疗方面，均能发挥一定的功效，尤其是现代Ortho-K CL降低近视度，控制近视发展方面是快速、有效、安全的。同时也指出，对产生角膜塑形的机理以及如何维持长期的效果和安全性等，尚需进一步的研究与观察。 2004年8月同样在加拿大多伦多召开了第二届全球角膜矫形术学术大会，2005年5月在北京召开了中美角膜矫形治疗近视高峰论坛，这两次会议上对这项技术得出了更为积极肯定的结论。 目前全球范围已开始使用并准备引入这项技术的据调查有24个国家和地区，美国每年约增加200，000片角膜矫形镜，欧洲也预计今后5年每年约增长260，000片。相信随着这项技术的不断进步与完善将会在青少年近视的控制治疗方面发挥更大的威力。